肝炎病毒（hepatitis virus）
 
肝炎病毒（hepatitis virus）是指以侵害肝臟為主引起病毒性肝炎的一組病原體。目前*的肝炎病毒至少有5種，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）和戊型肝炎病毒（HEV）。其中甲型肝炎病毒和戊型肝炎病毒經(jīng)消化道傳播，而乙型、丙型、丁型肝炎病毒主要經(jīng)輸血、注射等途徑傳播。近年還發(fā)現(xiàn)一些與人類肝炎相關(guān)的病毒，如GB病毒-C/庚型肝炎病毒（GBV-C/HGV）和TT病毒，但由于致病性不清，均未被zui后確定和命名。此外，還有一些病毒如黃熱病毒、巨細胞病毒、EB病毒、風疹病毒等雖也可引起肝炎，但不列入肝炎病毒范圍之內(nèi)。
近年來，病毒性肝炎，特別是乙型肝炎傳播廣泛，嚴重威脅人民健康，已成為一個嚴重的社會衛(wèi)生問題，如何有效地防治病毒性肝炎是重要研究課題之一。
*節(jié) 甲型肝炎病毒
甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）引起的甲型肝炎是急性肝炎，主要經(jīng)過糞－口途徑傳播，可造成暴發(fā)或散發(fā)流行，潛伏期短，發(fā)病較急，一般不轉(zhuǎn)為慢性，亦無慢性攜帶者，預后良好。HAV顆粒首先是Feinstone于1973年應用免疫電鏡技術(shù)在急性期肝炎患者糞便中發(fā)現(xiàn)的。由于其理化性狀與腸道病毒相似，1982年病毒命名委員會將其分類為小RNA病毒科腸道病毒屬72型。但由于有些特性并不與腸道病毒相同，如HAV在細胞內(nèi)增殖遲緩，不引起CPE等，故近年又被單列為小RNA病毒科的肝病毒屬（hepatovirus）。
一、生物學性狀
形態(tài)與結(jié)構(gòu) HAV為球形顆粒，直徑27nm，無包膜。衣殼呈20面體立體對稱（圖37-1）。HAV的核酸為+ssRNA，由約7500個核苷酸組成?；蚪M分為5'末端非編碼區(qū)、編碼區(qū)和3'末端非編碼區(qū)。編碼區(qū)只有一個開放讀碼框架（open reading frame， ORF），分為P1、P2、P3三個功能區(qū)，編碼約為2200個氨基酸的HAV前體蛋白。P1區(qū)編碼衣殼蛋白，該蛋白由VP1、VP2和VP3多肽組成，具有HAV抗原性，可誘生中和抗體。衣殼蛋白中VP4多肽缺如或很小，一般檢測不到。 P2、P3 基因區(qū)編碼非結(jié)構(gòu)蛋白。各株HAV基因同源性大于74%以上。根據(jù)核苷酸序列差異，可將HAV分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ……Ⅶ等7個基因型，大多HAV株歸為Ⅰ型，我國分離的毒株多為ⅠA型。但世界各地分離的HAV毒株均屬同一血清型。也與其他肝炎病毒無交叉反應。易感動物和細胞培養(yǎng) HAV的自然宿主主要是人類，但黑猩猩、幾種南美洲猴狨及獼猴屬中紅面猴、恒河猴等靈長類動物，均對HAV易感，也可成為宿主。給與人工接種病毒后，在臨床、生化和組織學上均可出現(xiàn)急性肝炎改變，糞便內(nèi)可檢出HAV，恢復期血清能檢出HAV相應抗體。1979年P(guān)rovost在體外培養(yǎng)成功后，HAV可用多種原代及傳代細胞株分離培養(yǎng)，如非洲綠猴腎細胞、人胚腎細胞、傳代猴腎細胞（Vero、BSC-1、FRhK-4）以及人2倍體肺細胞株（MRC5、KMB17）等。但增殖緩慢且不引起細胞病變，只有用免疫熒光法或放射免疫法方能檢出細胞培養(yǎng)中的HAV。
抵抗力 HAV對乙醚、酸、熱穩(wěn)定，在pH1.0作用2小時，或60℃1小時或在食物中85℃1分鐘均不能使HAV失活，在-20℃貯存數(shù)年仍保持感染性。HAV經(jīng)高壓（121℃20分鐘）、煮沸（5分鐘）、干熱（180℃60分鐘）、UV（1.1瓦／1分鐘）、甲醛（1:4000、37℃3天 ）、氯（10ppm～15ppm，30分鐘）及次氯酸鹽（1:100倍稀釋氯漂白粉）等處理均可使之滅活。鑒于HAV有相當大的抵抗力，故對甲型肝炎患者的排泄物處理時應特別小心。
二、致病性與免疫性
傳染源與傳播途徑 甲型肝炎的傳染源為患者和隱性感染者。患者潛伏末期及急性期的糞便有傳染性。HAV病毒血癥時間短暫，故經(jīng)輸血或注射傳播的可能性極小，主要通過糞－口途徑傳播。HAV通常由患者糞便排出體外，經(jīng)污染食物、水源、海產(chǎn)品（如毛蚶等）及食具等傳播而引起暴發(fā)或散發(fā)性流行。1988年上海曾發(fā)生因食用HAV污染的毛蚶而暴發(fā)甲型肝炎流行，發(fā)病多達30余萬例。甲型肝炎的潛伏期平均30天（15天～50天），發(fā)病急，多出現(xiàn)發(fā)燒、肝腫大疼痛等癥狀，黃疸較多見并伴有血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST等）升高。發(fā)病后2周血清和腸道中常出現(xiàn)抗HAV，隨后患者糞便中的HAV則逐漸消失。甲型肝炎一般不轉(zhuǎn)為慢性肝炎，長期病毒攜帶者也很少見。
致病機制 HAV主要侵犯兒童和青年，且多為隱性感染。顯性與隱性感染均可使機體產(chǎn)生抗HAV（IgM和IgG）。我國成人血清中抗-HAV陽性率可達70%～90%。HAV經(jīng)口侵入人體后首先在口咽部或唾液腺中增殖，然后在小腸淋巴結(jié)內(nèi)增殖，繼而入血，形成病毒血癥，再到達并侵犯肝臟，在肝細胞內(nèi)增殖而致病。由于HAV在細胞內(nèi)增殖非常緩慢，并不直接造成明顯肝細胞損害。研究表明，當黃疸出現(xiàn)時，血液和糞便中HAV量卻明顯減少，同時體內(nèi)出現(xiàn)抗體，說明病毒復制的量與癥狀嚴重程度并不一致。說明機體的免疫應答參與了肝臟的損傷，除了非特異巨噬細胞、NK細胞殺傷病毒感染的靶細胞外，還通過特異性HAV抗體在肝臟與HAV結(jié)合形成免疫復合物，或CTL細胞對感染病毒肝細胞的攻擊作用而引起肝損害。但至今未發(fā)現(xiàn)HAV對細胞有轉(zhuǎn)化作用，因此甲型肝炎預后良好。
免疫性 HAV感染早期血清中出現(xiàn)抗HAV IgM，感染4～6周達高峰，3個月后降至檢測水平以下?；謴推诔霈F(xiàn)抗HAV IgG，并可持續(xù)多年；在IgM出現(xiàn)的同時，從糞便中可檢出抗HAV sIgA。在恢復期還可出現(xiàn)病毒的特異性細胞免疫應答。感染后對HAV可產(chǎn)生持久免疫力。
三、微生物學檢查法
HAV雖可在培養(yǎng)細胞中增殖，但由于不引起明顯的細胞病變，難判定病毒是否增殖，故實驗室診斷一般不依靠分離病毒，而是以血清學檢查為主。
血清學檢查 檢測抗HAV常用RIA和ELISA法。檢測抗HAV IgM可做為HAV早期感染的指標，有助于早期診斷；檢測抗HAV IgG有助于流行病學調(diào)查；檢查糞便中抗HAV IgA也有助于診斷。
病毒及其抗原檢測 在潛伏末期和急性期早期，可以采取*或糞便上清液接種于敏感細胞進行分離培養(yǎng)和鑒定，也可采用免疫電鏡檢測糞便中的HAV顆粒進行診斷；用放射免疫（RIA）或酶聯(lián)免疫（EIA）法檢測培養(yǎng)細胞或糞便中HAV的抗原。病毒核酸檢測 應用cDNA-RNA核酸雜交技術(shù)及RT-PCR技術(shù)檢測標本中HAV的RNA，方法特異、敏感。
四、防治原則
HAV主要通過糞便污染食物或水源并經(jīng)口傳染，故預防甲型肝炎主要是加強衛(wèi)生宣傳，提高人民的衛(wèi)生知識和素質(zhì)，嚴格管理和改善飲食和飲水衛(wèi)生。對病人排泄物、食具、床單和衣物等應該認真消毒處理。人工主動免疫是接種疫苗，我國用減毒甲型肝炎活疫苗（H2株或L1株），分別是從杭州和黑龍江患者糞便中分離到的HAV，經(jīng)在人胚肺2倍體細胞中連續(xù)傳代減毒而制成的，試用效果良好，現(xiàn)已大批生產(chǎn)和使用。國外生產(chǎn)使用的滅活疫苗，是將HM175毒株經(jīng)人2倍體細胞傳代培養(yǎng)、純化后，經(jīng)甲醛（250μg/ml 37℃）滅活15天而制成的。效果較好，但價格昂貴。HAV基因工程疫苗正在研制中。人工被動免疫是注射丙種球蛋白，可應急預防。在潛伏期，肌肉注射丙種球蛋白（0.02μg～0.12μg/kg體重）可減輕臨床癥狀發(fā)生。甲型肝炎為自限性疾病，經(jīng)治療可*，不轉(zhuǎn)慢性亦不留后遺癥。（